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胆囊癌防治漫谈
//www.carolynpolk.com 2019年7月6日 医药卫生报
河南省肿瘤医院肝胆胰外科 韩 风

胆囊癌是指原发于胆囊以及胆囊颈部的恶性肿瘤,是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,位居消化道恶性肿瘤第六位。胆囊癌发病隐匿,主要表现为上腹部疼痛、消化不良、食欲减退或黄疸等。胆囊癌预后差,总的5年生存率不足5%。

胆囊癌的发病原因有哪些

1.胆囊结石:胆囊结石是胆囊癌的高危因素。胆囊癌与胆结石有密切关系,欧美国家胆囊癌患者合并胆囊结石的比例为54.3%~100%,国内为20%~82.6%。

研究结果显示:胆囊结石患者日后罹患胆囊癌者可达3%~14%;胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍;在胆囊结石患者中,单个结石直径大于3厘米者,患胆囊癌的风险是直径大于1厘米者的10倍。
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两者关系为什么这么密切?一般认为,这是结石对胆囊黏膜的长期物理刺激或同时合并慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素致胆囊黏膜增生,进而出现不典型增生和癌变的结果。

2.慢性胆囊炎:慢性胆囊炎与胆囊癌有一定的关系,胆囊结石、慢性胆囊炎与胆囊癌往往合并存在。胆囊黏膜经化生、增生或息肉样变可演变成原位癌。专家认为,胆囊不典型增生到晚期癌的进展时间大约为15年。

3.胆囊腺瘤:胆囊腺瘤分为乳头状腺瘤、管状腺瘤、管状乳头状腺瘤。胆囊腺瘤的特征多为有蒂、单发,无蒂或宽基底者癌变机会较大,目前已被公认为癌前病变,一般认为其癌变率在10%左右。若合并胆囊结石,癌变的危险性增加;肿瘤直径10毫米以上者,癌变可能较性大。

4.胆囊腺肌增生症:胆囊腺肌症是一种增生性疾病,主要以胆囊黏膜和肌层增生为特点,形成壁内憩室、囊肿等。过去,有人认为胆囊腺肌增生症无癌变可能,但近年日本、法国等陆续出现在胆囊腺肌增生症的基础上发生胆囊癌的报道。
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5.胆胰汇合部畸形:胰胆管汇合部畸形,即胰胆管合流为先天性消化系统畸形。关于胰管合流异常引起胆囊癌的机制,目前最合理的解释是胰液的反流。胰液引起胆囊癌的机制,可能是由于胆汁中卵磷脂被胰液中的磷酸酯α2水解产生脱脂酸卵磷脂,后者有损害细胞膜的作用,积聚在胆囊壁内刺激胆囊上皮,使上皮细胞发生变性,非典型增生以致癌变。

6.工业致癌物质:动物实验结果显示,氮甲苯、亚硝胺等可导致胆囊癌的发生。其他经常接触致癌物质者,胆囊癌发生率较高。

7.雌激素:美国一项调查发现,每10万人口中每年胆囊癌的发生率为男性1.1人,女性2.2人;而日本则为男性0.7人,女性1.5人。因此,有学者推测,这可能与体内的雌激素水平有关。

8.其他:胆囊癌的发生还与年龄有关,原发性胆囊癌多在50~70岁的中老年人中产生;体重超过正常值的20%~30%可增加胆囊癌发生的危险性,体重指数大于或等于24是胆囊癌的高危因素。溃疡性结肠炎患者胆道肿瘤的发病率是一般人群的10倍,但具体原因不明,可能与胆汁酸代谢改变有关。
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胆囊癌有哪些症状要警惕

胆囊癌早期无特异性临床表现,或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很困难,一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等,病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的患者,特别是50岁以上的中老年患者(有胆囊结石、炎症、息肉者),应定期进行超声检查,以求早日明确诊断。

1.右上腹疼痛:大部分患者出现右上腹部持续性疼痛,并有阵发性加剧,向右肩及腰背放射。此症状占84%,由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎相似,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2.消化道症状:近90%的胆囊癌患者会出现消化不良症状,比如讨厌油腻食物,这是因为胆囊在一定程度上更新换代对脂肪消化减弱导致的,也有一些患者会出现恶心、呕吐等症状,在食欲方面也会减退。
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3.黄疸:由于癌肿的扩散,1/3~1/2的患者出现黄疸。少数患者的黄疸为首发症状,多数黄疸出现在疼痛之后,黄疸呈持续性、进行性加重,少数患者表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现,占36.5%,多由于癌组织侵犯胆管,引起恶性梗阻所致;同时,伴有消瘦、乏力,甚至出现恶病质,皮肤黏膜黄染,伴难以治疗的皮肤瘙痒。

4.畏寒、发热:多出现于癌肿晚期,25.9%的患者出现发热,并可有高热持续不退。当出现这种症状时,基本上已处于癌症晚期。

5.右上腹肿块:病变发展到晚期,右上腹或上腹部出现肿块,占54.5%。这是因为肿瘤在迅速增长时会阻塞胆管,使得胆囊肿大出现。另外,肿瘤侵及肝、胃、十二指肠、横结肠等,也可出现相应部位包块。


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哪些检查手段可发现胆囊癌1.超声检查:B超检查简便无损伤,可反复使用,是首选的检查方法。内镜超声用高频率探头仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描,可明显提高胆囊癌的检出率。

2.CT扫描:CT扫描对胆囊癌的影像改变可分3种类型。一是壁厚型,胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。二是结节型,乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔。三是实变型,因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填,形成实质性肿块。

3.彩色多普勒血流显像:胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。

4.ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术):对于能够显示胆囊的胆囊癌,ERCP诊断率可达73%~90%。

5.细胞学检查:一是取活检或抽取胆汁查找癌细胞;二是肿瘤标记物。
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如何规范治疗胆囊癌手术是胆囊癌患者获得根治的唯一机会,手术方式的选择应基于胆囊癌的分期。Tis期(原位癌)或T1a期胆囊癌,仅做单纯胆囊切除术;T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括胆囊连同胆囊床周围2厘米的肝脏和淋巴结清扫;T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫;T3期胆囊癌手术则应做联合肝段切除、中肝切除,甚至左三肝或右三肝切除或联合脏器切除;T4期胆囊癌,合并远处转移者只做姑息治疗;无远处转移者做胆囊癌扩大根治术。

隐匿性胆囊癌是指术前、术中均未做出诊断,而因"良性"疾病胆囊切除术后由病理检查确诊为胆囊癌患者。针对这类患者,要根据恶性肿瘤侵犯程度来选择相应的治疗策略,对于非早期者必须二次手术。

对于无法根治性切除的晚期病例,治疗原则为减轻痛苦、提高生活质量。晚期胆囊癌患者会出现各种各样的并发症,可根据不同的并发症采取相应的治疗措施。
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胆囊癌的预防策略(一)具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略

1.胆囊结石:有症状的胆囊结石,不论单发结石或多发结石,建议做胆囊切除术。无症状的胆囊结石,具有以下情况之一者,建议手术切除胆囊。单发结石,直径超过2厘米;多发结石,直径相加大于3厘米;具有结石脱落进入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险;合并瓷化胆囊;胆囊萎缩;影像学检查结果提示胆囊壁大于0.5厘米、直径小于2厘米的单发结石,无症状及影像学检查结果无异常者,建议半年B超检查一次。

2.胆囊息肉样病变:有症状的胆囊息肉样病变,在排除息肉为胆囊胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉大小,建议实施胆囊切除术。无症状的胆囊息肉样病变,具有以下情况建议手术切除胆囊。合并胆囊结石;息肉最大直径超过10毫米;息肉基底部宽大;息肉呈细蒂状囊内生长,血供较好;胆囊颈部息肉或息肉生长部位邻近胆囊管开口。无症状的胆囊息肉应定期随访、复查,根据情况进行胆囊切除术。
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(二)具有胆囊癌危险因素人群的饮食及活动

1.要注意饮食卫生。饮食要节制,不偏食,不暴饮暴食,平时以低脂肪、低胆固醇食物为主,多食用高碳水化合物、高纤维等易消化食物,严格控制食用肥肉、辛辣食物、油炸食品,以及核桃、花生仁、腰果和蛋黄、动物内脏、鱼子等,多吃萝卜、青菜、豆类等,多食新鲜水果。

2.进食要有规律。饮食要定时、定量,早餐一定要吃,平时要多吃菠菜、洋葱、番茄、四季豆、玉米、青椒、南瓜、红皮白萝卜、莲藕等食物。

3.肥胖和体重迅速下降,都是胆结石的危险因素。不爱好运动、有静坐习惯、腹壁松弛、饮食中长期缺乏脂肪、胆囊肌张力减低者,都可使胆汁堆积,形成结石。久坐的人应进行户外活动。

专家简介



韩风,主任医师,医学硕士,硕士研究生导师,河南省肿瘤医院肝胆胰外科主任,兼任中国抗癌协会胆道专业委员会委员、河南省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员、河南省医学会普外专业委员会常委等职务。他擅长肝胆胰腺肿瘤的根治性手术及腹腔镜下肝癌切除术、胰体尾癌切除术、脾脏切除术、肝囊肿开窗引流术等微创治疗项目,先后发表论文十几篇,获得河南省科学技术进步奖二等奖一项,获得河南省医学科学技术进步奖一等奖、二等奖各两项。 , //www.carolynpolk.com