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编号: 13397701
气管、食管异物的诊断与处理
//www.carolynpolk.com 2009年12月31日 医药卫生报
病例

患儿男,3岁,平素身体健康,发病前无任何不适。发病前,患儿与一同龄小儿一起玩耍,被同伴在背部用力一推,跌倒在地,数分钟后面色青紫,意识丧失,10分钟后被送至医院,查体见呼吸心跳停止,予以抢救。经反复追问病史,患儿发病前正在吃花生米,喉镜检查发现一个半粒花生米,堵在声门处,取出花生米,未见气道内其他异物。患儿呼吸心跳一直未能恢复,最终抢救无效死亡。

请分析:小儿死亡原因是什么?

气管异物的急救与处理

一、识别气道异物梗阻

及时识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。不要因为识别不清,误将其当成晕厥、卒中、心脏病发作、药物过量及可以引起呼吸骤停的其他情况。

, //www.carolynpolk.com气道异物可能引起部分或完全梗阻。前者,病人在呼吸困难的基础上,尚可进行部分气体交换,能够有反应,可用力咳嗽。随着梗阻缺氧加重,气体交换困难征象就越明显,微效、无效的咳嗽,吸气时有高调声音,进行性呼吸困难、发绀。大部分完全性的气道异物梗阻病人,在刺激性剧烈咳嗽、反射性呕吐后,声音嘶哑,说话极度困难或不能说话。由于异物吸入气管时感到极度不适,常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈部,苦不堪言,成为一种典型体征。如在家中进餐时,家人问病人:“是否有食物卡住了?”病人会点头示意。如嘱其张口,可以听到异物的冲击声。随着呼吸困难迅速加重,病人血氧饱和度迅速下降,如果不能成功地解除梗阻,病人可迅速陷入昏迷甚至死亡。

二、 解除气道异物梗阻

美国及欧洲大多数复苏学会建议应用一种或几种方法,即海姆立克腹部冲击急救法以及捶背或胸部冲击法。欧洲复苏协会推荐给予超过5次的捶背作为初始手法,如果方法失败,则可用5次海姆立克腹部冲击法。捶背和腹部冲击的联合应用方式可反复循环使用。有些国家如澳大利亚,采用先捶背后侧胸部冲击方法来解除气道异物梗阻。
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(一)海姆立克腹部冲击法:美国著名医学家亨利·海姆立克教授于20世纪70年代发明该急救法。它的原理是利用冲击腹部膈肌下软组织,以突然地冲击产生向上的压力,压迫两肺下部从而驱使肺部残留空气形成一股气流,长驱直入气管,将堵塞住气管、口喉部的食物等异物驱除。

具体操作方法:1.抢救者站在病人背后,用两手臂环绕病人的腰部。2.一手空心握拳,将拳头的拇指一侧放在病人脐上两横指的腹部。3.另一手握住握拳之手,急速地、冲击性地向内及向上压迫其腹部,有节奏、有力地反复进行5~6次,以形成的气流把异物冲击出。病人应配合救护人,头部略低,嘴要张开,以便异物受到气流冲击而出。4.重复以上手法直到异物排出。

(二)用于婴幼儿:使患儿平卧,面向上,躺在坚硬的地面或床板上,抢救者跪下或立于其足侧。或取坐位,并使患儿骑在抢救者的两大腿上,面朝前。抢救者以两手的中指或示指,放在患儿胸廓下和脐上的腹部,快速向上重击压迫,但要很轻柔。重复之,直至异物排出。
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(三)自救法:该方法适合于成人,神志清醒,具有一定医学知识,而当时又无他人在场。发生了食物卡在喉部,经咳嗽等方法异物仍不能排出,打电话又困难,不能说话报告情况,可采用自救法。可采用上述用于成人4个步骤的2、3、4三点,或稍稍弯下腰去,靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等),以物体边缘压迫上腹部,快速向上冲击。重复之,直至异物排出。

具体方法:自己用一手握空心拳,将拇指一侧放在脐上两横指的腹部,另一手握住握拳之手,急速地向内及向上冲击腹部,反复有节奏、有力地进行5~6次。也可用椅背、桌角或其他适当物体,将自己的脐上两横指的腹部对准卡在这些坚硬物体的边缘上,快速冲击压迫,以便异物冲出。如果发生气管异物,室内有人但不会急救方法,而病人懂得海姆立克急救法,可以自己采用上述方法,同时示意周围的人照此法来协助进行急救。

(四)用于无意识的病人:使病人仰平卧,抢救者面对病人,跪于病人一侧或骑跨在病人的髋部。两手掌根重叠顶住病人脐上两横指的腹部,进行快速地、冲击性地向上及向内压迫5~6次。然后,打开上颌,检查口腔,如异物已被冲出,救护人用拇指和其他四指,握住病人的舌和下颌,另一手的示指沿着病人颊内侧伸人,做钩取动作取出异物。注意切勿使异物进入呼吸道更深部位。
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三、 并发症

海姆立克手法虽卓有成效,但也可产生并发症如肋骨骨折、腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂,故除非必要时,一般不随便采用此法。如果病人呼吸道部分梗阻,气体交换良好,就应鼓励病人用力咳嗽,并自主呼吸;如病人呼吸微弱,咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻,则立刻使用此手法。在使用此手法成功抢救病人后应检查病人有无并发症的发生。



食管异物的急救与处理

常见病因

一、进食匆忙或注意力不集中,食物未经仔细咀嚼而咽下,发生食管异物。
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二、老年人牙齿脱落或使用假牙,咀嚼功能较差,口内感觉欠灵敏等,也易误吞异物。

三、小儿磨牙发育不全,食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯,是小儿发生食管异物的常见病因。

四、食管本身的疾病如食管狭窄或食管癌时引起管腔变细,也是发生食管异物的原因。

临床表现

一、吞咽困难。

其程度与异物大小有关,小者虽有吞咽困难,但仍能进流质食物;异物较大合并感染,可完全堵塞不能进食,严重者饮水也困难。小儿病人常有流涎症状。

二、疼痛。

异物较小或较圆钝时,常仅有梗阻感。尖锐、棱角异物刺入食管壁疼痛明显,吞咽时疼痛更甚,病人常能指出疼痛部位。胸段食管异物痛常在胸骨后或背痛,圆形异物疼痛较轻。异物位于食管上段时,疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处。
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三、呼吸道症状。

异物较大,向前压迫气管后壁时,或异物位置较高,未完全进入食管内,外露部分压迫喉部时,均可出现呼吸困难。

四、食管异物致食管穿破而起感染者发生食管周围脓肿或脓胸,则可见胸痛、吐脓,损伤血管则可有出血、黑便。

诊断

一、病史。

吞咽异物的病史无疑对诊断非常重要。一般成人和儿童都能及时主动报告有异物吞咽病史,但乳幼儿或精神状态异常的人可能不能提供病史。了解异物的种类和形状对于选择合适的诊断方法非常重要。

二、吞咽困难。

取决于异物的大小、形状和性质,一般视异物所造成的梗阻程度:完全阻塞者吞咽困难、汤水难下,多在吞咽后即刻出现恶心、呕吐;异物较小,刺挂于食管腔者,仍能进流质或半流质。个别人吞咽困难轻或几乎没有,可带病数日或数年而延误治疗。
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三、疼痛。

上段食管疼痛最显著,部位常在颈根中央部,吞咽加重,甚则不能转颈。中段疼痛可在胸骨后,有时反射到后背,不甚严重。下段疼痛更轻,可引起上腹部不适或疼痛。疼痛常示食管异物对食管壁的损伤程度,较重的疼痛是异物损伤肌层的表现。

四、呼吸困难、咳嗽、发绀等呼吸道症状。

多发于婴幼儿,特别在食管上口、食管上段的异物,外露部分压迫喉部或造成炎症而引发呼吸困难。

五、食管异物征。

喉镜下可见梨状窝积液,食管镜下可见食管感染、溃疡、肉芽增生,甚则可有瘢痕组织形成。

六、并发症体征。

异物穿破食管形成颈间隙感染时,颈部肿胀变硬,呼吸困难;形成纵隔脓肿时有胸骨上凹起,上纵隔影加宽;食管穿孔可出现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等体征。
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七、X线诊断。

细小鱼刺刺入食管壁,吞咽钡棉球可见钡球挂阻;金属异物可清晰显影;非金属异物亦可见到钡剂的阻挡及食管蠕动异常。

处理

一、食管镜检查并取出异物。食管异物确诊后,应及时经食管镜取出异物。

(一)根据异物所在部位及其形状、大小,选用合适的手术器械。

(二)合并感染或全身情况较差者,可先用抗生素治疗并给予补液,待病情改善后再行检查。

(三)食管镜检查在局部麻醉下进行;儿童、异物较大如假牙等,或因其他原因估计局部麻醉有困难者,可选用全身麻醉,使食管松弛,以利于异物的取出。

(四)食管镜下窥见异物时,需查清异物与食管壁的关系。如异物刺人食管壁时应先使其退出管壁,再将异物转位后顺势取出,不可强行外拉,以免使管壁损伤加重。
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二、根据病情的需要给予抗感染和补液疗法。

(一)局部有感染需用足量抗生素。

(二)疑有食管穿孔者应行鼻饲饮食,全身支持疗法需给予足量液体。

(三)异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积液较多时,应考虑施行颈侧切开术,充分引流脓液。

(四)异物已穿破食管壁,合并有纵隔脓肿等胸科病变或异物嵌顿甚紧、食管镜下难以取出者,宜请胸外科协助处理。



气管异物临床症状
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呛咳,呼吸困难,发绀,时间久可有发热、咯痰带脓血、胸痛等。

体征

一、“三凹征”:当病人气道异常,存在吸气性呼吸困难,吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷。

二、发绀,口唇、指甲明显。

三、声音嘶哑,见于喉梗阻时。

辅助检查

一、胸部X线:不透射线异物,立即显现;透射线异物,结合临床判断。

二、气管镜及喉镜检查。优点:可明确梗阻原因,并可做细菌培养及活检。

诊断

, 百拇医药一、多见于小儿,有异物吸入史。

二、临床表现:呛咳,呼吸困难,发绀,时间久可有发热、咯痰带脓血、胸痛等。

三、体征:“三凹征”,口唇、指甲发绀,喉梗阻时声音嘶哑。

四、辅助检查:胸部X线、气管镜及喉镜检查。

治疗

一、急救。

·气管异物应尽早用气管镜取出。

·当病人呼吸极度困难,“三凹征”阳性,出现发绀或烦躁不安时,应当机立断行气管切开。

二、抗生素治疗。

三、镇静、吸氧及补液治疗。
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预防

一、把食物切成小条,嚼要细而慢,尤其对有假牙者。

二、在吃饭、饮水吞咽时,不要谈话说笑。

三、避免大量饮酒。

四、儿童在吃东西时,不要跑步、玩耍。

五、对幼儿,要避免他们接触弹子、图钉等硬物,因为容易放在嘴里。

六、年幼儿童食花生米、花生酱、玉米花、热狗等食物应细而慢嚼,不要边玩边食。

食管异物

临床症状

吞咽困难;呼吸困难;胸骨后、颈根部、胸骨上窝等部位疼痛;其他,如食管穿破致脓肿或脓胸可见胸痛、吐脓,损伤血管则可有出血、黑便。
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体征

并发症体征:异物穿破食管形成颈间隙感染时,颈部肿胀变硬,呼吸困难;形成纵隔脓肿时有胸骨上凹起,上纵隔影加宽;食管穿孔可出现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等体征。

辅助检查

一、食管异物征:喉镜下可见梨状窝积液,食管镜下可见食管感染、溃疡、肉芽增生,甚至瘢痕组织形成。

二、X线诊断:细小鱼刺剌人食管壁,吞咽钡棉球可见钡球挂阻。金属异物可清晰显影,非金属异物亦可见到钡剂的阻挡及食管蠕动异常。

诊断

一、异物吞入史。

二、临床表现:吞咽困难,呼吸困难,疼痛,其他如吐脓、出血、黑便等。
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三、并发症体征:胸骨上凸起,纵隔气肿,气胸。

四、辅助检查:食管异物征;X线诊断:异物显影。

治疗

一、食管镜检查并取出异物。

二、外科手术取异物。

适应症:异物已固定,食管镜已无法取出;食管已穿破或已形成脓肿;有胸腔合并症者。

三、抗感染和补液治疗。

预防

一、进食时要细嚼慢咽,不宜过于匆忙,牙齿脱落较多或用假牙托的老人应该尤其注意。损坏的假牙要及时修复,以免进食时松动、脱落,误吞成为异物。
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二、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯,以防不慎咽下。

三、全身麻醉或昏迷病人,应将活动的假牙取出,尽早明确诊断,及时取出异物,防止并发症的发生。

【课前讨论答案提示】

气道异物引起的梗阻造成窒息死亡。

课后练习

一、某老年男性,在餐馆中与入进餐,当边吃边讨论问题时,突然不能言语,面色青紫,此时最可能的诊断是( )。

A.急性心肌梗死 B.脑血管意外

C.气道异物梗阻 D.气胸

E.哮喘急性发作
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二、海姆立克腹部冲击法主要用于何种情况的急救( )。

A.食管异物 B.气管异物

C.气胸 D.气腹

E.下消化道异物

三、某小儿与同伴玩耍时,边玩边吃花生米,突然出现面色青紫,随后呼吸停止,呼之不应,当你赶到现场时首先应该( )。

A.做人工呼吸 B.做胸外按压

C.使患儿平卧,用海姆立克冲击法解除气道异物

D.高流量吸氧 E.除颤

四、关于海姆立克冲击法,下面哪种说法是错误的( )。
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A.冲击的部位位于病人脐上两横指的腹部

B.清醒病人站立位,救助者站在其背后

C.急速地、冲击性地向内及向上压迫其腹部,有节奏、有力地反复进行5~6次,以形成的气流把异物冲击出

D.昏迷病人取仰平卧位

E.无论病人是否有意识,都应采取站立的姿势

(详见《乡镇卫生院卫生技术人员培训教程呼吸内科分册》)

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